В.В. Гербов.

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛИФУНКЦИОНАЛЬНЫХ АППАРАТОВ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

В ходе большинства эндоскопических операций приходится выполнять пересечение и окклюзию тканей и органов, содержащих тубулярные структуры, такие как кровеносные сосуды, протоки, маточные трубы, червеобразный отросток и т.п. В настоящее время эти манипуляции зачастую выполняются вручную, что требует не только специальных навыков со стороны хирурга, но и значительных трудозатрат. Особенно актуально это в эндохирургии, когда операция выполняется в условиях ограниченного пространства, лимитированного количества портов доступа, специфическим инструментом, имеющим малый диаметр и большую длину. При этом, несмотря на изменение техники выполнения окклюзии (применение петель Редера, Мелзе, клипирование с помощью U-образных металлических и синтетических клипс, применение электрокоагуляции), появление большого количества приспособлений (средства доставки узлов, endoloop, моно- и биполярные электрокоагуляторы, клипаппликаторы) сохраняется необходимость частой смены одного инструмента на другой, значительно увеличивающая трудоемкость и продолжительность операции. Любую хирургическую операцию можно схематично разделить на три этапа: разъединение тканей, остановка кровотечения, соединение тканей. Каждый из этих этапов требует времени, специального материала и инструментов. Поэтому естественно стремление хирурга объединить несколько движений, и даже этапов в одно, несколько инструментов - в один, универсальный инструмент, позволяющий сократить затраты времени и количество этапов операций. Указанные выше особенности диктуют необходимость технического решения, позволяющего реализовывать все функции по рассечению и окклюзии в одном инструменте, способного выполнить их в автоматическом или полуавтоматическом режиме.
В настоящее время в мире известно лишь небольшое количество устройств, реализующих эти задачи. К сожалению эти инструменты не получили широкого распространения из-за их недостатков и высокой стоимости.
По способу лигирования их можно разделить на три типа:
1. Устройства, использующие для лигирования электрокоагуляцию. К этому классу относятся биполярные щипцы д-ра Реморгида, которые представляют из себя спаренные зажимы, с возможностью зажима тканей в двух местах, и выдвигающееся между ними лезвие для пересечения тканей. Для остановки кровотечения используется биполярная коагуляция. Недостатками этого устройства являются:
• неадекватность коагуляции сосудов более 1,5 мм;
• невозможность одномоментной коагуляции объема ткани толщиной более 1,5 см;
• сложность дозирования глубины воздействия, что зачастую приводит к поражению глубжерасположенных важных структур (например желчевыводящих путей, сосудов, нервов Латерже).
• возможность внутрибрюшного возгорания во время операции.
• возможность поражения электрическим током как самого пациента, так и медицинского персонала.
Американская Ассоциация врачебного страхования утверждает, что большинство повреждений не распознаются во время лапароскопической операции, а число осложнений растет с возрастанием сложности оперативного вмешательства.
2. Серия устройств, принадлежащих United States Surgical Corporation, которые используют два спаренных клипаппликатора с выдвигающимся лезвием между ними. При этом, с целью лигирования ткани пережимаются тонкими U-образными металлическими клипсами. Недостатками этих инструментов являются:
• недостаточно надежная фиксацию клипс на тканях, возможность их соскальзывания;
• снижение усилия сжатия по направлению от верхушки к концам, возможность неадекватной окклюзии на верхушке клипсы;
• эффект "выдавливания" клипируемой структуры в момент сжатия клипсы, в результате чего структура смещается от середины клипсы к ее концам, где усилие сжатия минимально;
• несоответствие размеров клипс некоторым анатомическим структурам (как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения), в результате чего последние могут быть повреждены при манипуляции или наоборот неадекватно заклипированы;
• оставление в тканях крупного инородного тела, что особенно ощутимо при лигировании большого количества сосудов (например при мобилизации малой кривизны или дна желудка);
• опасность использования электрохирургических манипуляций в зоне наложения клипсы, в результате чего может произойти прямой пробой или формирование аномальных путей тока, приводящих к повреждению важных анатомических структур или к прорезыванию клипсы;
• относительно высокая стоимость самих клипс по сравнению с традиционным лигатурным материалом.
Более надежным в плане фиксации лигатуры на ткани представляется наложение проволочных скобок, которое, как правило, выполняется с помощью апаратов типа EndoGIA, или герниостеплерами. Однако наложение скобок также требует тщательного визуального контроля и обладает почти теми же недостатками, что клипирование. Кроме того, аппараты EndoGIA обладают большой протяженностью и захватывают сразу несколько структур, особенно там, где необходима прецизионность или в условиях тесного пространства. Это приводит к усложнению визуального контроля за окклюзией и может вести к повреждению анатомических структур. Следует отметить и достаточно высокую стоимость использования аппаратов типа EndoGIA, не только по данным отечественных авторов, но и по данным зарубежной печати.
3. Устройства, использующие для лигирования нити со специальными приспособлениями, как, например, двойной лигирующий и разделяющий аппарат по патенту США № 5336229. Этот аппарат накладывает лигатуру, обвивая нити вокруг лигируемой структуры, затем формирует удавку с простым узлом и затягивает ее, фиксируя лигатуру на ткани, после чего рассекает ткань между двумя лигатурами. Однако такое решение имеет существенные недостатки:
• многозвенность рабочих органов и большое количество деталей, что снижает надежность конструкции, усложняет изготовление, затрудняет обслуживание, очистку и стерилизацию аппарата;
• узел, формирующийся аппаратом, недостаточно прочно фиксирует затянутую петлю на перевязываемых тканях, в результате чего возможно ее распускание;
• в ходе завязывания узлов из-за сложности прокладки нитей и ненадежности их фиксации на аппарате возможны сбои в работе.
Таким образом, можно сказать, что на современном этапе эндохирургия пока не располагает универсальным инструментом, способным надежно и в полной мере осуществить все этапы рассечения и лигирования тканей, содержащих полые структуры (кровеносные сосуды, протоки и т.п.). Это в значительной мере удлиняет продолжительность "стандартных" эндохирургических вмешательств, таких как холецистэктомия, аппендэктомия и сдерживает широкое распространение других операций, особенно требующих обширной мобилизации тканей (СПВ, фундопликации, резекции желудка и т.д). Появление инструмента, который полностью совмещал бы все функции по рассечению и лигированию тканей, используя при этом надежный метода лигирования, которым является наложение лигатур из хирургических нитей, значительно улучшило бы технологию выполнения эндохирургических вмешательств и способствовало бы распространению эндохирургических операций, требующих обширной мобилизации тканей (СПВ, фундопликации, резекции желудка и т.д).

Материалы и методы. Для решения поставленных задач было сконструировано устройство рассечения и лигирования тканей, имеющее крючкообразный зажим, пережимающий ткани в двух местах. Между частями зажима расположен выдвигающийся нитевыводитель с режущими элементами на рабочем крае.
В качестве лигирующего материала данное устройство использует хирургические нити. Этап формирования петли для лигирования выполняется вручную, при этом возможно использование заранее подготовленных лигатур типа эндопетель с узлами Редера или Мелзе.
Использование оригинальной конструкции зажима, имеющего крючкообразную форму, позволяет вначале захватить ткани крючком, подводя инструмент снизу, что практически исключает перекрытие инструментом операционного поля, возможное в других конструкциях. Кроме того, данный инструмент позволяет захватывать ткань, содержащую кровеносные сосуды без ее зажатия, предоставляя дополнительную возможность выполнения предварительной ревизии и препаровки. Для дальнейшей работы ткань пережимается между рабочими частями зажима. Одновременно, к местам будущего лигирования подаются узлы петель. Наличие на нитевыводителе режущих элементов позволяет при его выдвижении пересечь зафиксированные в зажиме сосуды. Посредством нитевыводителя, петли набрасываются на концы пересеченного сосуда и затягиваются.
В отличии от других подобных конструкций устройство не использует электрический ток, что исключает возможность ожога окружающих тканей. Использование для лигирования любых видов нитей, применяющихся в хирургии, решает вопрос доступности и экономичности лигирования. При осуществлении лигирования с помощью предлагаемого устройства, этап формирования петли выполняется вручную человеком, что позволяет выполнять лигирование одним из способов, использующихся в хирургии и доказавших свою надежность при многолетнем применении в практике. Чтобы в ходе операции не тратить время на формирование петли, устройство заправляется заранее сформированными эндопетлями с надежными и прочными узлами типа Редера или Мелзе, которые подготавливаются во время или до операции медсестрой или одним из ассистентов хирурга. Возможность оснащения устройства заранее подготовленными петлями значительно ускоряет процесс лигирования и облегчает труд хирурга. При этом эндопетля может иметь практически любой размер, что позволяет одномоментно и надежно лигировать ткани толщиной более 5 мм, а также ткани содержащие мелкие сосуды. Подведение узлов непосредственно к местам затяжки на концах пересеченных тканей, позволяет выполнить лигирование, исключающее повреждение тканей при затягивании петли. Кроме того, устройство снабжено режущими элементами, позволяющими выполнить обрезание свободных концов лигатур. Полнота выполняемых устройством функций - захват, зажим, рассечение, лигирование и обрезание свободных концов лигатур предоставляет возможность работы в условиях ограниченного или закрытого операционного пространства, осуществляя визуальный или тактильный контроль лишь на этапе захвата ткани, что сокращает время выполнения манипуляции. А использование в устройстве небольшого количества (10 шт) несложных металлических деталей, способных выполнять сразу несколько функций, позволяет значительно упростить конструкцию, обеспечить технологичность изготовления, не требующую сложной подготовки производства, упростить сборку, разборку, обслуживание устройства, - выполнять как "холодную", так и тепловую стерилизацию устройства, обычно применяющиеся для хирургических инструментов.
Нами проведены испытания опытного образца: сборка/разборка аппарата, подготовка его к работе, выполнение лигирования с нитью разного диаметра с использованием в качестве "условного" сосуда фрагмента бумаги размером 0,5х5 см. Оценивались результаты и время выполнения операций (данные испытаний приведены в таблицах 1, 2).
При этом выявлено, что сборка/разборка аппарата очень проста. Сбоев и поломок при ее выполнении не было. Заправка аппарата лигатурами и подготовка его работе при приобретении специальных навыков также несложны.

Таблица 1. Среднее время выполнения операций

Лигирование выполняли монофилламентными капроновыми нитями разного диаметра. При этом, аппарат удовлетворительно разрезал условный сосуд и лигировал его концы.Во время испытаний (Таблица 2) выявлены случаи неудачного лигирования, которые связаны с недостаточной фиксацией узлов в фиксаторах, что приводило к выскакиванию лигатуры из рабочего конца аппарата (8 случаев) и зажатию лигатуры между рабочими частями зажима (3 случая).

Таблица 2. Результаты лигирования разными нитями

Отмечается зависимость результатов лигирования от диаметра нити, что связано с увеличением размера узла, приводящим к неплотной фиксации петли на аппарате. Более тщательный контроль за установкой узлов позволяет уменьшить число случаев неудачного лигирования.
Проведенные испытания позволяют нам расценить работу предложенного устройства как удовлетворительную и рекомендовать его апробацию в клинике.
Выводы.
1. В настоящее время выполнение пересечения и лигирования в эндоскопической хирургии продолжает оставаться серьезной проблемой. Арсенал технических средств недостаточен и не удовлетворяет потребностей хирургов.
2. В результате анализа выполнения этой процедуры разработано устройство, позволяющее в полной мере выполнить весь цикл действий (захват сосуда, пережатие, наложение и затягивание лигатур типа Редера или Мелзе, отрезание концов лигатур).
3. Проведенные испытания с использованием условного сосуда продемонстрировали удовлетворительную работу предложенного устройства, что позволяет рекомендовать устройство для клинической апробации.

В.В. Гербов.

ОККЛЮЗИЯ ПОЛЫХ СТРУКТУР В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

В ходе выполнения многих эндохирургических вмешательств возникает необходимость в пересечении и окклюзии тубулярных структур, таких как кровеносные сосуды, протоки, маточные трубы, червеобразный отросток и т.п. Для успешного выполнения этих манипуляций потребовалась разработка специальных методов рассечения и лигирования полых структур, а также соответствующего инструментария для их осуществления, которые оказали существенное влияние на технику выполнения эндохирургических операций. При этом наибольшие сложности возникают именно на этапе окклюзии (лигирования) полых структур, содержащих биологические жидкости.
В настоящее время в эндохирургии наиболее широкое распространение получили три способа окклюзии полых структур и рассечения тканей- высокочастотная электрохирургия, применение металлических "лигатур" (клипсы, скобки) и перевязка с помощью нитей.

Высокочастотная электрохирургия в настоящее время нашла широкое применение в эндохирургии. Метод основан на преобразовании в тканях электрической энергии в тепловую. В результате выделения большого количества теплоты и денатурации белка, содержащегося в тканях происходит либо выпаривание ткани, либо образование коагуляционного струпа и внутрисосудистое тромбообразование. Для создания подобного эффекта в электрохирургии используются токи высокой частоты (0,5- 3,3 МГц). Различают монополярную и биполярную электрохирургию. При монополярной электрохирургии один электрод помещается под тело пациента, а другим электродом является инструмент, находящийся в руках хирурга. Электрический ток проходит через тело пациента, которое становится проводником. Монополярная электрохирургия используется как для рассечения (режим "резания"), так и для окклюзии полых структур (режим коагуляции). Однако монополярная электрохирургия потенциально наиболее опасна, так как образует электрическую цепь, проходящую через все тело пациента, в связи с чем существует опасность электротравмы и образования аномальных ответвлений электрического тока.
При биполярной электрохирургии источник тока соединен с двумя электродами, которые смонтированы в одном инструменте. Ток при этом проходит лишь через небольшую порцию тканей, находящуюся между двумя электродами. При этом функция резания при биполярной хирургии отсутствует. Биполярная хирургия менее универсальна, требует более сложных электродов, но более безопасна, так как воздействует на ткань локально. Однако использование биполярной электрохирургии ограничивается отсутствием режима резания, эффектом выжигания поверхности и скоплением нагара на рабочей части инструмента.
Таким образом, применение высокочастотной электрохирургии (как моно-, так и биполярной) решает проблему разъединения тканей и предотвращения истечения биологических жидкостей из содержащихся в тканях полых структур. Однако метод имеет существенные недостатки, к которым относятся осложнения и опасности, возникающие при его использовании, а также некоторые ограничения применения. К ограничениям следут отнести неадекватность коагуляции сосудов более 1,5 мм, невозможность одномоментной коагуляции объема ткани толщиной более 1,5 см, сложность дозирования глубины воздействия, что зачастую приводит к поражению глубжерасположенных важных структур (например желчевыводящих путей, сосудов, нервов Латерже). К осложнениям электрохирургии относят:
поражения током низкой частоты, которые возникают в результате неисправности электроаппаратуры или демодуляции высокочастотной энергии при контакте электрода хирурга с металлическими предметами (троакар, другие инструменты и т.д.). Поражения током низкой частоты делят на электротравмы и электроудары. Электротравмы проявляются нарушением целостности тканей в виде ожогов, "знаков тока" и др. Электрический удар- нарушение электрофизиологических процессов в тканях (мышечной, нервной, сердечной) в результате воздействия проходящего через них тока, которое проявляется судорожным сокращением мышц, а также нарушением жизненно важных функций- кровообращения и дыхания, опасных для жизни пациента.
повреждения и ожоги посторонних тканей и органов, наблюдающиеся в результате;
а) неосторожного воздействия электродом при работе;
б) ухудшения контакта тканей соприкасающихся с электродом пациента;
в) емкостного пробоя электроэнергии, возникающего в результате передачи электроэнергии через неповрежденную изоляцию в расположенные рядом токопроводящие материалы с последующей искровой разрядкой в ткани организма;
г) прямого пробоя, возникающий при прямом соприкосновении электрода с другим металлическим инструментом, в результате чего происходит искровой перенос электроэнергии на рядом расположенные ткани (например стенку кишки);
д) аномальных путей движения тока при прямом касании другого органа неизолированной частью электрода, сбросе заряда через жидкость, разряда на металлические клипсы; туннелирования тока по пути наименьшего сопротивления, а именно по пути структур, насыщенных жидкостью (кровеносные сосуды, желчные протоки, кишечник);
внутрибрюшное возгорание во время операции, наблюдающееся при ошибочном применении для создания пневмоперитонеума горючих газов.
По данным опроса, проведенного в октябре 1993 г. на заседании Американской Коллегии Хирургов, 18% врачей заявили, что они на личном опыте столкнулись с электрохирургическими осложнениями в лапароскопии; а еще 54% сообщили, что знают хирурга, у которого произошли осложнения вследствие "шальной" энергии вне поля зрения лапароскопа [9]. Американская Ассоциация врачебного страхования утверждает, что большинство повреждений не распознаются во время лапароскопической операции, а число осложнений растет с возрастанием сложности оперативного вмешательства. Не случайно, еще в 1984 году Американская Ассоциация Операционных Сестер заявила, что "электрохирургическое оборудование более опасно для пациентов, чем любая другая медицинская техника в операционной".

Один из самых распространенных в настоящее время в эндохирургии способом окклюзии полых структур является использование металлических "лигатур" - клипс, проволочных скобок. Способ основан на пережатии ткани тонкими U-образными или C-образными металлическими "лигатурами" и сохранении дальнейшей окклюзии за счет упругих свойств металла.
Наложение U-образных клипс требует использования специального инструмента - клипаппликатора (клипатора). Несмотря на кажущуюся простоту, выполнение клипирования требует соблюдения ряда правил.
• клипируемая структура (проток, сосуд, маточная труба) должна быть на достаточном протяжении мобилизована, т.е. освобождена от посторонних тканей;
• размеры клипсы должны соответствовать диаметру клипируемой ткани;
• клипса должна накладываться строго перпендикулярно продольной оси протока или сосуда;
• клипируемая структура должна быть расположена в средней части просвета клипсы, где компрессия оптимальна;
• в момент наложения клипс необходим контроль расположения бранш клипатора.
Совершенно очевидно, что для соблюдения этих правил необходим тщательный визуальный контроль на всех этапах наложения клипсы, а это увеличивает время манипуляции и создает дополнительную нагрузку для оперирующего хирурга. К отрицательным сторонам клипирования можно отнести:
• недостаточно надежную фиксацию клипс на тканях, возможность их соскальзывания;
• снижение усилия сжатия по направлению от верхушки к концам;
• возможность неполного сжатия на верхушке клипсы;
• эффект "выдавливания" клипируемой структуры в момент сжатия клипсы, в результате чего структура смещается от середины клипсы к ее концам, где усилие сжатия минимально;
• достаточно крупные размеры клипс и их несоответствие размерам некоторым анатомическим структурам, в результате чего последние могут быть повреждены при манипуляции (например нерв Латерже при выполнении СПВ и т.п.);
• оставление в тканях крупного инородного тела, что особенно ощутимо при необходимости окклюзии большого количества сосудов (например при мобилизации малой кривизны или дна желудка);
• опасность использования электрохирургических манипуляций в зоне наложения клипсы, в результате чего может произойти прямой пробой или формирование аномальных путей тока, приводящих к повреждению важных анатомических структур или к прорезыванию клипсы;
• относительно высокая стоимость самих клипс по сравнению с традиционным лигатурным материалом.
Более надежным в плане фиксации лигатуры на ткани представляется наложение проволочных скобок, которое как правило выполняется с помощью апаратов типа EndoGIA, или герниостеплерами. Однако, наложение скобок также требует тщательного визуального контроля и обладает теми же недостатками, что клипирование (оставление крупных инородных тел, опасность электроповреждений и травм, дороговизна лигатурного материала, "выдавливание" лигируемых структур в момент лигирования, неравномерность сжатия и т.д.).

Третий способ окклюзии полых структур - перевязка их с помощью хирургических нитей - применяется в эндохирургии несколько реже, чем при "открытых" операциях. В первую очередь это связано со значительной трудоемкостью этого способа. При лигировании хирургическими нитями окклюзия полых структур реализуется за счет затягивания петли, образованной двумя концами нити. Петля в затянутом положении фиксируется с помощью узлов. Обычно это осуществляется следующем образом. После мобилизации, лигатуру длиной 70-120 см обвивают вокруг структуры, подлежащей окклюзии, в результате чего образуется петля. Затем на периферических концах формируют узел. В зависимости от места формирования узла различают экстра- и интракорпоральное лигирование. При интракорпоральном формировании узла, последний завязывается внутри полости тела аподактильным методом, также как и в "открытой" хирургии. При этом, как правило, используют "морской" или хирургический узел. Несмотря на то, что для интракорпорального лигирования предложен ряд специальных инструментов, облегчающих эту задачу, формирование интракорпорального узла остается одной из самых трудоемких и медленных манипуляций в эндоскопической хирургии. Экстракорпоральный узел формируют снаружи, вне полости тела, используя для этого узел типа удавки (Редера, Мелзе), или хирургический узел, аналогичный таковому в "открытой" хирургии. Сформированные узлы с помощью зажима или специальных толкателей опускают к месту лигирования, в результате чего петля затягивается и фиксируется на ткани.
Наиболее продолжительной и трудоемкой процедурой при лигировании хирургической нитью является этап формирования узлов и затягивания петли. Можно исключить это время, сформировав узлы заранее до операции. Таким образом, в ходе операции остается лишь набросить и затянуть петлю на лигируемой структуре. Для этих целей используются лигатуры-удавки с узлами Редера (так называемый SurgieTie- "хирургический галстук"), снабженные системой доставки узла. В настоящее время эти лигатуры и системы доставки изготавливаются в заводских условиях и широко применяются во время эндохирургических операций].
К несомненным достоинствам лигирования хирургическими нитями относятся:
• отсутствие повреждающего действия на окружающие ткани;
• минимальные размеры лигатуры;
• возможность лигирования структур практически любого размера;
• равномерное сжатие структуры по всей окружности;
• надежность фиксации лигатуры на тканях;
• возможность свободного использования электрохирургии в месте лигирования;
• дешевизна лигирующих материалов.
Однако широкому использованию способа в эндохирургии препятствуют два фактора - трудоемкость и продолжительность манипуляции.

Выводы:
Эндоскопическая техника оперирования имеет свои преимущества и свои ограничения. Эти ограничения обуславливают сложность применения традиционных способов и приемов выполнения некоторых этапов хирургической операции. К ним относятся мобилизации органов и пересечение полых структур, содержащих биологические жидкости (пузырный проток с желчью, червеобразный отросток с кишечным содержимым, маточные трубы и др.), которые складываются из пережатия кровеносных сосудов или какой-либо полой структуры, пересечения ее, окклюзии пересеченных концов по одному из методов.
По данным литературы, в настоящее время в эндоскопической хирургии получили широкое распространение 3 основных метода окклюзии полых структур (кровеносные сосуды, протоки, маточные трубы и т.п.): высокочастотной электрохирургии, клипирование, перевязка хирургическими нитями.
1. С помощью высокочастотной электрохирургии возможно как резание, так и коагуляция. Однако ее применение ограничено невозможностью окклюзии полых структур более 1,5 мм в диаметре и опасностью развития электротермических поражений окружающих тканей.
2. Клипирование и наложение скобок не требует больших трудозатрат и непродолжительно по времени, однако фиксация клипс недостаточно надежна, клипсы являются крупными инородными телами, применение клипс с последующей высокочастотной электрохирургии опасно развитием осложнений, стоимость клипс значительно превышает стоимость других лигирующих материалов.
3. Лигирование с помощью хирургических нитей наиболее полно отвечает требованием хирургии. Оно безопасно, недорого, не ограничивает применение высокочастотной электрохирургии, однако требует значительных трудозатрат и продолжительно по времени.

Э.А. Галлямов, Р.В. Петров, Е.Б. Денисов, М.А. Зельцер, г. Москва, Сочи

НОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СУБФАСЦИАЛЬНОЙ ДИССЕКЦИИ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН

Со времен Hauer эндоскопическая диссекция перфорантных вен (SEPS) завоевала прочные позиции в клинической практике и по праву считается золотым стандартом лечения больных хронической венозной недостаточностью с наличием патологического низкого вено-венозного рефлюкса.
В настоящее время известны две принципиально различные методики SEPS - "американская" и "европейская".
Суть американской методики заключается в использовании стандартного эндохирургического инструментария для выполнения данного вмешательства. Операция производится в условиях создания напряженной газовой среды в субфасциальном пространстве. Недостатками методики являются выполнение нескольких разрезов на голени, трудности герметизации полости, перекрест инструментов при работе в различных отделах субфасциального пространства, невозможность использования аспирации во время операции, гипотетическая возможность газовой эмболии и длительная компрессия и обескровливание конечности во время операции.
Особенностями европейской методики является использование операционного эндоскопа с инструментальным каналом, вводимого в тубус с оливой на конце, создающей необходимую экспозицию в субфасциальном пространстве. Лидерами производства наборов для SEPS являются фирмы K. Storz и R. Wolf, несколько поколений которых широко представлены на рынке эндохирургического оборудования. Проблемой SEPS в европейской модификации является запотевание и загрязнение оптики при использовании электрокоагуляции, что требует ее регулярного извлечения и приводит к потери экспозиции. Особой проблемой является работа в условиях субфасциального кровотечения, приводящего к полной потере визуализации. Кроме того, затруднительным представляется обработка крупных перфорантов, диаметром более 6 мм, т.к. даже применение манжеты Lofquist при использовании стандартного клипаапликатора с рассасывающейся клипсой позволяет разобщить перфоранты диаметром до 5 мм, а злоупотребление коагуляцией, в том числе и биполярной, чревато повреждением глубокой венозной системы.

Все это побудило к разработке первого отечественного набора для SEPS, успешно реализованного фирмой "Медфармсервис" в 2000 г. Конструктивными преимуществами данного набора является использование 8 мм эндоклипера с боковым расположением губок и 6 мм клипсой, позволяющего в условия коаксиального взгляда полностью осуществлять визуальный контроль рабочей части клипера и процесса клипирования, при встречном клипировании разобщать перфоранты более 10 мм диаметром, применение С-образного ретрактора для проведения и захвата нити вокруг перфорантной вены для ее экстракорпорального лигирования, использование модифицированного инструмента Брюсан с целью интраоперационного омывания оптики, позволяющего восстанавливать визуализацию без потери экспозиции во время кровотечения и при ее запотевании и санацию субфасциального пространства растворами антисептиков. Указанные особенности данного набора позволяют повысить скорость, качество и прецизионность ревизии субфасциального пространства и обработки перфорантных вен.
Следующее поколение инструментального набора для SEPS фирмы «Медфармсервис» основано на использовании отечественной видеооптики с инструментальным каналом. За счет уменьшения металлоемкости (отсутствие тубуса, сменные оливы на конце видеооптической системы для работы в различных условиях и зонах субфасциального пространства, отсутствие дополнительных оптических соединений световода и видеокамеры) достигается повышение эргономики и снижение массы инструмента, улучшение качества интраоперационной картины, расширение угла обзора, присущее всему поколению видеооптики, уменьшение наружного диаметра инструмента при сохраненном диаметре инструментального канала.
На данное устройство получен патент РФ.
Таким образом, в настоящий момент (на опыте более 150 оперативных вмешательств) мы считаем, что данные наборы являются оптимальными для выполнения эндоскопической диссекции перфорантных вен. Авторы отдают себе отчет, что перспективы совершенствования эндохирургического инструментария безграничны. Однако, это возможно только при тесном сотрудничестве практических врачей и фирм-производителей.

Э.А. Галлямов, Р.В. Петров, Р.Ю. Мальсагов г. Москва

ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ И ВНЕДРЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

В настоящее время уже историей является полемика о выборе способа герниопластики у больных с паховыми и бедренными грыжами и преимуществах лапароскопической герниопластики. Тем не менее, до сих пор методика находит ограниченное применение в практике, что по-видимому связано с дороговизной герниостеплеров. Стратегическое решение проблемы, скорее всего, лежит в сфере широкой популяризации ручного интракорпорального шва. Однако, это требует подготовки специалистов-эндохирургов, свободно владеющих этой техникой (что по мнению авторов является вообще ключом в развитии эндохирургии, ибо каноны хирургии остаются незыблемы даже при изменении вида и способа хирургического доступа). Тактическое решение задачи следует искать в разработке финансово доступных и технически совершенных герниостеплеров.
В настоящее время применяются одноразовые многозарядные 12 мм герниостеплеры со сменными картриджами производства фирм "Tyco" и "Ethicon". Несомненными преимуществами данных аппаратов являются скорость наложения скрепок без экстракции герниостеплера и изгибающаяся дистальная часть аппарата, позволяющая выбирать оптимальный угол воздействия. Недостатками же является высокая стоимость инструмента, создающая основные трудности на пути внедрения методики. Приемлемой финансовой альтернативой является выпускаемый фирмой "Аксиома" многоразовый однозарядный герниостеплер. Однако, общий недостаток скрепочных герниостеплеров -большой диаметр, ненадежность фиксации в плотных тканях (С.И. Емельянов и соавт., 2001), возможность сдавления нервных стволов с развитием стойкой невралгии в послеоперационном периоде.
Откровением в сфере аппаратной лапароскопической герниопластики явилось создание 5 мм спирального герниостеплера ProTack фирмы "Tyco". Лишенный указанных недостатков, он обладает существенными преимуществами в виде надежной фиксации в тканях, малым диаметром, снижением вероятности невралгии и возможностью малотравматичного удаления наложенной клипсы путем выкручивания. К сожалению, стоимость аппарата остается труднопреодолимым препятствием перед практическими врачами.
5 мм герниостпелер фирмы "Медфармсервис" явился первым отечественным, сочетающим технические преимущества спиральных герниостеплеров с финансовой доступностью многоразовых однозарядных инструментов для герниопластики. Простота решения и продуманная эргономика создает комфортные условия для оперирующего хирурга, удобный картридж обеспечивает быструю перезарядку инструмента, позволяющую сократить затраты времени на операцию, а невысокая себестоимость операций несомненно расширит внедрение лапароскопической герниопластики.
На этот инструмент получен патент РФ.
На основании своего скромного опыта (более 200 операций) авторы считают, что в настоящее время оптимальным является комбинирование различных способов фиксации протеза с использованием герниостеплеров в труднодоступных местах и по возможности более широким применением ручного интракорпорального шва. Разработка фирмы «Медфармсервис» (многоразовый однозарядный 5 мм спиральный герниостеплер) по соотношению цена/качество наиболее приемлем в настоящее время для применения в лапароскопической хирургии паховых и бедренных грыж.
В заключение авторы еще раз хотели бы подчеркнуть свою мысль, что технологичность не должна отменять техницизм и перспективы развития лапароскопической хирургии лежат в сфере совершенствования мануальных навыков хирургов.

В. Дербенев

ДОЛЖНА ЛИ МЕДИЦИНА БЫТЬ ПЛАТНОЙ?

Этот вопрос, как мне кажется, уже перешёл в разряд риторических. В медицинских учреждениях Москвы и С-Петербурга в течение последних лет активно идет переход медицинской помощи в разряд платных услуг, о чём свидетельствует опыт направления в центральные клиники не только взрослых больных, но всё чаще и детей с различной патологией. В Республике Карелия диапазон платных медицинских услуг также расширяется, и в ряде учреждений вводятся официальные должности заместителей главного врача по вопросам платной медицины, имеются прейскуранты цен на разные виды медицинской помощи. Лишь дети пока получают практически всю медицинскую помощь бесплатно.

Больницы, которые ввели у себя платные медицинские услуги, в определенной степени облегчают своё материальное положение за счёт дополнительного финансирования из этого раздела своей деятельности. Хотя сомнительно, что таким способом удастся выбраться из той нищеты, в которой оказалась медицина России.
Необходимо централизованное финансирование всей медицины не по остаточному принципу, а с выделением твердого и реально необходимого процента от годового бюджета. Как и в детской лапароскопической хирургии здесь вполне уместен принцип «разумной достаточности».
Важная роль в финансировании медицины, кроме несомненного увеличения бюджетных отчислений, должна быть отведена страховым компаниям, системе больничных касс и разумному развитию системы платной медицины в большей части плановой медицинской помощи. И наоборот неотложная медицинская помощь вся (или почти вся) должна остаться бесплатной для пациента. Соответственно и государственная бюджетная поддержка должна в этом случае оказаться более существенной для учреждений экстренной и неотложной медицинской помощи. Кроме всего прочего нужно учитывать, что для широкого введения платной медицины потребуется ещё одна «малость» - необходимо существенно поднять жизненный уровень и семейный бюджет тех, кто будет оплачивать эту медицинскую помощь, т.е. основной массы населения России.

А.Ф. Аглиуллин:

СЪЕЗД РАЭ - ХОРОШАЯ ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ НОВИНКИ

Накануне ежегодного съезда Российской Ассоциации эндохирургов, мы беседуем с исполнительным директором ИВФ «Медфармсервис» А.Ф. Аглиуллиным.

Корр. С какими предложениями и ожиданиями Вы собираетесь на съезд?
А.А. Мы традиционно участвуем в работе съезда РАЭ.
В общем - это очень приятные дни, когда удается встретиться со старыми друзьями.
Никаких революционных преобразований я не ожидаю. Будет царить деловая, доброжелательная атмосфера. Ждем интересных докладов, обменяемся мнениями. Для фирм - изготовителей медоборудования съезд - хорошая возможность продемонстрировать свои новинки широкой аудитории практикующих врачей - хирургов из различных регионов РФ.
К сожалению, очень высокой остается стоимость участия фирмы в работе съезда, даже по сравнению с международными мероприятиями.
Корр. Ваши впечатления о посещении выставки «MEDICA-2001»?
А.А. В ноябре прошлого года мы с заместителем Генерального директора по маркетингу М.Г. Захаровым, посетили медицинскую выставку в г. Дюссельдорф (Германия). Хочется отметить, что это действительно крупномасштабная выставка с широчайшим ассортиментом медицинской продукции.
Эндохирургия занимала два павильона. Как ни странно, но в этом направлении медицины не было представлено что-то принципиально новое. Вполне естественно, что зарубежные фирмы, при изготовлении инструмента и оборудования делают упор на его эксплуатацию у себя и других западных странах, На нашего же российского потребителя, с его СЭС и другими «заморочками», они не ориентированны. Что, наверное, может порадовать наших отечественных производителей в плане снижения конуренции.

П.Г. Жуков:

КУДА НАПРАВЛЕН ВЗОР ЧИНОВНИКА?

Корр. Как Вы пришли к созданию медицинского оборудования? Насколько нам известно Вы - выпускник Казанского авиационного института (КАИ).
П.Ж. Разработкой и созданием эндохирургического комплекса я начал заниматься 9 лет назад. При полном засилии на отечественном рынке зарубежного оборудования первый российский эндохирургический комплекс был создан в 1993 году. Приятно, что он был создан выпускниками КАИ. По специальности я инженер - конструктор - технолог радиоаппаратуры, и знания, полученные в институте во время учебы и работы (а я проработал в КАИ после его окончания 11 лет), помогли мне при комплексном подходе в разработке изделий медицинской техники.
Корр. Что удалось сделать за время работы в этой области?
П.Ж. За короткий период времени было разработано не одно поколение приборов для эндохирургической стойки и весь необходимый набор инструментов. До сих пор некоторые образцы оборудования образца 1993-1994 года еще благополучно работают в клиниках.
Корр. Каковы особенности разработки медицинского оборудования?
П.Ж. Необходимо знать в совершенстве продукцию конкурентов в данной области, а это - зарубежные и отечественные производители оборудования. Информация собирается при посещении медицинских выставок, изучении рекламных проспектов, публикаций в научных журналах, общении с врачами. Без плотного контакта с практикующими хирургами, точно знающими проблему в данной области, невозможно создать новое уникальное медицинское изделие. Необходимо провести в операционной не один час, изучая специфику выполнения операций, чтобы точнее понять существующую проблему. Так анализируется богатый опыт эксплуатации оборудования и инструментов ведущих хирургов, как нашего города, так и других российских городов.
Корр. Продукция ИВФ «Медфармсервис» - это...?
П.Ж. Продукция фирмы «Медфармсервис» образца 2002 года - это стильный дизайн, высокие технические характеристики и приемлемая цена.
На все медицинские изделия, производимые фирмой - а это набор инструментов и пять приборов для эндохирургической стойки, получены необходимые сертификаты соответствия. Этому предшествовала большая работа, начиная с приемки изделий Комитетом по новой медицинской технике при Минздраве России, и, завершая прохождением сертификационных испытаний во Всесоюзном научно-исследовательском институте медицинской техники в городе Москве. Все приборы и инструменты успешно прошли испытания по всем необходимым параметрам. Также три комплекта изделий проходили медицинские испытания в двух ведущих клиниках Москвы и в больнице г. Казани при кафедре Казанского ГИДУВа. Работа изделий была высоко оценена работающими с ними хирургами, что подтверждено протоколами медицинских испытаний.
Все инструменты и приборы прошли необходимую регистрацию. На все изделия получены разрешения Комитета по новой медицинской технике при Минздраве России на серийное производство и регистрационные удостоверения Минздрава России.
Корр. В чем проблемы современного медицинского производства?
П.Ж. К сожалению, продвижению отечественной продукции на российский медицинский рынок наше государство не способствует. Иногда создается впечатление, что ему не нужны новые изделия медицинской техники. К примеру, любое медицинское изделие необходимо разработать, представить его образец в комитет по новой медицинской технике при Минздраве России, пройти медицинские испытания, технические испытания, зарегистрировать изделие в Департаменте здравоохранения при Минздраве России, пройти сертификационные испытания и получить сертификат соответствия Госстандарта России. Это далеко не весь перечень действий, которые необходимо выполнить, прежде чем прибор или инструмент дойдут до потребителя - реального медицинского учреждения. Изделиям же зарубежного производства упрощена схема регистрации и получения сертификатов. Складывается ощущение, что государственным чиновникам выгоднее продвигать на российский рынок зарубежного производителя, чем поддерживать отечественного. Поэтому мы расчитываем больше на свои силы чем на помощъ официальных структур, лишь бы нам не мешали.
Корр. Какое место на Ваш взгля занимает продукция ИВФ «Медфармсервис» на современном рынке?
П.Ж. В России на сегодняшний день имеется всего около десятка разработчиков и производителей медицинского оборудования, причем основная масса их исторически сосредоточена в двух городах - Казани и С.-Петербурге. Наша фирма, несмотря на ее молодой возраст (всего 6 лет) - в их числе.
Что касается места на рынке, то наиболее наглядно оно видится на специализированных выставках. Мне довелось лично участвовать в ряде российских и зарубежных выставок. Тщательно изучив образцы представленной продукции, приятно осознавать, что изделия российских производителей находятся далеко не на последнем месте, а по некоторым показателям и превосходят существующие аналоги.
Корр. Каковы ближайшие перспективы?
П.Ж. Мы работаем над созданием ряда новых изделий, в том числе:
• оборудования и инструментов для диссекции перфорантных вен;
• морцеллятора для гинекологии и эндохирургии для экстракции удаленных органов;
• сшивающего инструмента, герниостеплера (рынок этих инструментов отечественного производства практически нулевой, а потребности медицинских учреждений в этом оборудовании огромные).
Причем, некоторые из образцов клиенты фирмы смогут увидеть на нашем стенде уже в дни работы съезда Российской Ассоциации эндохирургов в феврале текущего года в г. Москва.
Корр. Остается пожелать успешной реализации столь грандиозных планов.

С.Аксенов:

ЦЕЛЬ: УДОВЛЕТВОРИТЬ ПОТРЕБИТЕЛЯ

Одним из средств овладения современными методами управления является проведение работ по подготовке и сертификации фирмы на соответствие международным стандартам серии ИСО 9000. При этом мы понимаем, что сертификация является лишь началом процесса совершенствования.
Внедрение МС ИСО 9000 - это разумная организация работы фирмы. Получение сертификата предоставляет фирме и другие преимущества, а именно:
• подконтрольное управление всеми ключевыми процессами, что позволит снизить издержки производства, повысит эффективность и, следовательно, увеличит прибыль;
• повышение финансовой привлекательности и надежности на рынке;
• снижение риска работы по факторам государственного регулирования;
• расширение экспортных возможностей.
Необходимо подчеркнуть, что сертификат соответствия выдается в целом на производство. Это означает, что любая продукция, выпускаемая фирмой признается соответствующей мировым требованиям.
В стандарте МС ИСО 9000 отражены восемь основных принципов, организации плодотворной и эффективной работы фирмы, это:
• нацеленность на удовлетворенность потребителя;
• приверженность и поддержка руководством внедрения системы качества;
• оценка любого процесса деятельности фирмы как цепочки качества, на входе которой поставщик, на выходе - потребитель, владелец следующего процесса;
• руководство в управлении, при принятии решений собранной информацией, анализом фактов, а не только опытом и интуицией;
• использование системного подхода, допускающего использование и других методов при определении целей, задач и ключевых процессов, но при этом постоянное следование принципу цикла, разработанного основоположником теории качества Эдвардом Демингом - "планируй-делай-проверяй-изменяй";
• включение работников в современное управление качеством;
• постоянное совершенствование процессов и продукции в рамках всей фирмы, движущей силой которого являются внутренние и внешние аудиты (проверки), сравнительный анализ достигнутого качества и требований клиента, корректировка процессов при выявлении несоответствий;
• формирование взаимовыгодных отношений не только с клиентами, но и с поставщиками, работниками фирмы и обществом в целом.
Надеемся, что уже в этом году, пройдя подготовку и сертификацию на соответствие МС ИСО 9000, наша фирма получит реальный инструмент дальнейшего совершенствования своей деятельности. От этого выиграют все стороны.